悪魔の立証 覆えす そして、レジデント、フェローの皆様へ

可逆性 それとも 不可逆性!

慢性腎不全 種々の原因で(人工透析の 第一位は 糖尿病による糖尿病性腎症)不可逆性 (ウィルス性 アルコール性)肝硬変 も不可逆性 心停止から5分たつと脳に ダメージが のこる 不可逆性だ。
心肺停止から5分以内に 気管挿菅処置が 理想だ! セリーヌディオンの 愛するだけでよかったらで 4分22秒 。

ボクシングは 1R 3分 それに比べると あせる必要はない 可能性はある 心マッサージは 私は腰が痛いので 若いDrを 抜擢している 勿論 アンビューバッグを 使用しながら 処置をしてもいい。エピネフリン(ボスミン)は 静注しない、挿管チューブに直接 散布する。心停止から 何分たっているかが 救命率を 左右する。
私の祖父は 陸軍 軍医 大尉である 顔はわからない 戦死している 私は 自分で この仕事を 選んだ!こんな責任ある 仕事だと 思わなかった! 背筋が 凍る思いだ! どの様な仕事でも そうだ!
それで 私が三代目である 三代目で 潰れるといわれる ああ いいじゃないか! 地域医療に貢献して 潰れるのならば 花火の様に 散ってみせようじゃないか それ以上 望むことは ないんじゃないか 人生 一回きりだ❗️

私は 残念だが 本件を 不可逆だと判断する。

平成29年12月5日 大阪裁判所 民事5係り

裁判所 書記官 柴田 修

原告 大上 啓樹

被告 医療法人 社団友愛会 理事長 入江 雄一郎

判決 主文

平成28年11月2日ころ 原告は 大上啓樹 と検索 退職後 被告の 医療機関に まだ 名前が 掲載されていた 電話の 問い合わせが 約20回 来訪を 受けたのが8名であった。

原告 はすでに退職している 当クリニックでは 美容に 関する 医療行為は 行っていない趣旨を 説明しなければならず 業務に 支障を きたしたことを認めることができる。
争いのない事実等に おいて 原告の 削除要請にも 関わらず

被告が、1カ月余のあいだ 被告ホームページから 削除しなかったことは 雇用契約終了に 伴う 信義則上の 義務違反と いうべきであり 違法性を認めることができる

第二次請求について
争点(1)に おいて 証拠(甲4.原告本人)及び弁論の 全趣旨などによれば 被告は、検索サイトで 大上啓樹と入力した際、被告のホームページやホームページ上の画像に ついて候補として 挙がることについて コントロールできることを認める

1) 被告は原告に対し 金11万円 及び これに対する 平成29年2月14日から、支払い済みまで 年5パーセントの割合による 金員を 支払へ

2) 原告の その余は 棄却する。

3) 訴訟費用、これを3分にし、2割を 原告の負担とし、その余は 被告の負担とする。

裁判官 松林 秀樹

ボクシングはな 最後まで リングに 立っているのが 勝者だ 少し クリンチと ルール違反が 多いようだが!

今年 医師国家試験を 合格された 皆様へ

おめでとうございます これより 火ぶたの幕は 切って 落とされます 覚悟は よろしいですね!!!

 

中心静脈確保(TPN)において 部位は 内頚静脈 鎖骨下静脈 そけい静脈 今回 鎖骨下静脈の アプローチについて まず 穿刺部は 鎖骨中心 二横指下 この部位を イソジン ハイポで 消毒滅菌 キシロカイン10ccで 局所麻酔 ディスポに 生理食塩水20ccそして カテラン針に交換し 胸骨丙上部(ジャクソンの三角下方)に 穿刺方向を 定め 水平から 15度の角度内で バックフローしながら 少しずつ カテラン針を 進めていき 静脈血が かえってくれば そこで ストップ 角度と 位置を 確認 次に 本穿刺で アプローチします  (この アプローチで ヒット しなければ 鎖骨中心 一横指下 やや 外側から 同角度内 で アプローチ してみてください) 静脈血が 戻ってくれば ルート確保 できています 次に カテーテルを 慎重に 刺入していきます この時 施術している側へ 頚を かたむけて頂くと、内頚静脈にカテーテルが 進む 確率が 低くなります カテーテルを 留置したら 身体外部の カテーテル コネクターと 皮膚を 二箇所 縫合です ポータブルで 位置確認です 心臓壁に触れそうに なっていたら 不整脈の 誘発に なる事もありますので 少し カテーテルを 身体外部に 戻します 再度 ポータブルで 確認です うまくいっていれば 患者さんに お疲れ様です 無事に 終わりました と 笑顔で 接しましょう (笑顔は 5秒ぐらいです それ以上 笑顔のままだと ある意味 恐がられる 可能性も ありますので) もし 滝のように 汗をかいたなら ハンカチで 汗を拭いてから 患者さんに 接しましょう あとは カルテ記載 終われば 医局にて コーヒーでも 飲みましょう あくまでも 時間が あればですが!

 

緊張性気胸(Tension Pneumothorax)搬送されたら ルート確保 バイタル サーチレーション測定です すみやかに レントゲン CT です 気胸側から 状態にも よりますが (血圧 脈波を モニターで 測定しながらです) 上肢を 挙上した状態で 腋下中線 第5 第6 肋骨に 1cm~1.5cm 切開します 意識が あれば 滅菌 局所麻酔にて 7Frの トロッカーで ドレナージします トロッカーの 内筒を 肋骨に あて 上部に づらして (こうすれば 肋間 動静脈 神経を 損傷せず) 刺入し 外筒を 頭側に 進めます 血気胸の 場合 異所性に アプローチするか ダブルルーメンの トロッカーを 使用すると 便利です 肋骨穿刺部の 出血の有無を 確認 トロッカー留置 確認後 縫合します トロッカーが 抜けないよう 連結縫合 します 陰圧吸引を 確認します もし 血圧が 下がってきたら 輸血の 用意です 出血部位の 確認です バイタル が 安定していれば きっと ドレナージできています ベストを 尽くせば あとは 祈りましょう あくまでも 時間が あればですが!

どのような 時でも ベストを 尽くせば その人は 輝く!!!

 

呼吸器条件設定 (動脈血酸素分圧に基づき)

SIMV   mode      FiO2 0.6   Peep 5㎝H2O     挿管 8.5Fr  カフ7cc〜10ccで 固定

SIMV    mode      35%   Peep7㎝H2O  Osat.90以上  キープ

SIMV  mode   TV  0.5ℓ    rr  17   Peep 9  Fio2 0.6

SIMV   mode   TV 0.54ℓ  rr17      Peep 9  Fio2 0.55

Peep をかけ過ぎると 肺胞破裂  肺胞出血を 発症する 可能性 が あります  相談しましょう

CMVに 変更

1 )レペタン3A(3cc)+ミオブロック6A(12cc)+NS33cc    Tortal  48cc     2cc/h

2 ) レペタン4A+ミオブロック8A+NS28cc     Tortal   48cc     2cc/h

CVP測定    0時   +800cc  以上 ラシックス1A i.v          −800cc以下  ソリタT3, 500cc  追加

SIMV   TV 500cc   Peep5  rr 16   Fio2 0.7%

1 )ラクテック250cc  (ドルミカム5A  マスキュラックス8A   ソセゴン1A)

washout   マスキュラックス  ソセゴン   ドルミカム

washout    マスキュラックス  ドルミカム   ソセゴン

 

マスキュラックス5A+ドルミカム5A+レペタン2A+NS34cc   Tortal  50cc    5cc/h

血圧管理

1 )NS85cc+イノバン3A(1A=5cc)  BP80〜100/      の目安

2 )NS85cc+ドブトレックス3A(1A=5cc)   10cc/h       で固定

適時 増減可能

DIC(播種性血管内凝固症候群) Plt に注意

1) KN500cc(フサン10V) 24hr

2) KN500cc(ヘパリン1万E)24hr

3)  ノイアート3V/day×3day

4)  アンスロンビンP3V+NS30cc  i.v  (ATⅢ が

正常の70%以下時)

セデーション
ロヒプノール1A+NS 9cc トータル 10cc i.v 3ccが 目安

ドルミカム2cc+NS 18cc トータル 20cc/kg 2cc〜4cc〜6cc i.v

ロヒプノール i.v 用 及び 内服も含め 今月を もって 販売を 終了!
ベンゾジアゼピン系 サイレースを 使用

ドルミカムは 筋弛緩性が 強いので アネキセート1A ( フルマゼニル1A )準備 、舌根沈下が あれば 喉頭鏡で 気道確保 何も恐れることはない。

atrial fibriation

頻脈時   リスモダンP 1A 5cc+ NS20cc   slow i.v   (血圧低下 に注意)

NS100cc+ ジギタリス1A  d.i.v

A.P.C (P波 不整 脈拍数 120〜 )

NS100cc + アミサリン1A or ジギタリス1A d,i,v
あるいは 併用

ときめき❗️ 除外診断が 必要! 心電図 ホルター心電図 心エコー
甲状腺採血 甲状腺エコー 血中コルチゾール測定 etc

不正脈 (上室性あるいは 心室性) 鑑別診断 内服治療だけでいいのか 否か!

治療の 必要がない ときめき には NS100cc(勇気 自信) d.i.v

それと 感染症 併発時 感染因子の 特定は 急務であるが 結果を待っている 時間はない

第一選択は 第三世代の 抗生剤が妥当だ ナロースペクトラムの ダラシン等は 普通 選択しない(それなりのブロード スペクトラムは 必要)
MRSAなども 視野に入れておかなければならない
挿菅チューブ 或いは カテーテルなども 感染因子と なりうる

これらは あくまで 症例に 対する 参考であり サンプルの一部である 臨床医学は もっと 予測できない先に 急変が 待ち受けているかも知れない 決して甘くない❗️それが医学の恐さだと思う 経験は 必要不可欠であると 思う 私は いつも 恐怖心を抱え 働いている 心で まさか ⁉️もしかして ⁉️あるはずがない⁉️ 確認は 大切❗️第六感をも大切にしている 時には 恐怖心は大切なのかもね 恐怖心があるからこそ なしえる事もある

出来るか 出来ないか ではなく するか しないか が問われるときもある!

1つ 誤解して欲しく無い事がある。私の家族が お世話になっている 歯科医師の 先生は 地域の 子供たちの 虫歯検診を 積極的に 予防し 治療されている 待合室には 子供たち笑顔の写真が たくさん 掲示している インプラントも されている
私は 心から 尊敬している 神様だと 思っている❗️

私のワンちゃん というより 家族なのだが 冷静で 適切な アドバイスを 頂き 治療している そのかい あって 今は 元気で ワルさもする
私のところには ワンちゃんが 二匹いる 黒いヨーキー 白いマルチーズ 名前は ヨーキーが クッキー マルチーズが バニラだ❗️
バニラは 癌だ 肺にも 遠隔転移している(バニラは 私の 身代わりになったと 聞いた)
ワンちゃんは 自分が 死ぬことを 理解していないという!
私は 何百人もの命を 看取ってきた!私は 何を してきたんだろうと 思う
いずれ 私に 出来ることは 呼吸苦が 続けば 薬剤注射で 呼吸をとめる 痛みが強ければ 薬剤注射で 意識レベルを 落す すなわち 死である あと涙するだけだ
時は 刻まれる 止めることは 不可能である その時が 来ないで欲しい
出来る限り バニラと 一緒に いたい それが 本意である!
ワンちゃんの 癌症例文献を 読みあさっているが わからない
もし その時が きたら 涙枯れるまで 泣くであろう しかし
医師としての 責務は 全うしたい!
東京大学救命救急科部長の 人は 死なない を読んだ 魂は残るだろう しかし 影かたち がないのは 筆舌に尽くし難く 喪失感が おそってくるだろう 寿命を 全うして欲しい それでも 時は 刻まれる
命とは 何であろうか❓ いまでも 私には わからない
いまさらだが 私には 答えが 見つからないのである
その 獣医医師の 先生も 心から尊敬している 神様だと思っている❗️

ICUは 23〜25℃ に 設定されているので 一息 つきたいですよね そうです あくまでも 時間があればですが❗️

大学❓ 高校 大学 出てなくても 立派な方々は 沢山 おられる❗️あなどることなかれ❗️そんな 次元 で 評価する方が 異常だ❗️❗️ とりあえず⁉️
想い出作りで 進学するのは おかしい❗️ 人に 気を 使って いくらかだ❗️ ブランド❓ 論外だ ❗️❗️❗️❗️❗️❗️ 何様の つもりだ⁉️ 人の 価値 命は そんな 低次元な 価値観で 判断することはできない❗️❗️❗️❗️❗️❗️ 汗水して 働く それが 労働の 美徳だ❗️

 

 

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