最終的、裁判判決、そして、レジデント、フェローの皆様へ

私には 唯一の 願い が ある それは 私を 忘れて欲しいと いうこと 、 私は 前を向いて 歩んでいる 振ることなく
忘れられた時 私はペン を 手放す
決して 一方的な 願いだと 思って いない 司法機関の結果どうりである。

今年 医師国家試験を 合格された 皆様へ

おめでとうございます これより 火ぶたの幕は 切って 落とされます 覚悟は よろしいですね!!!

 

中心静脈確保(TPN)において 部位は 内頚静脈 鎖骨下静脈 そけい静脈 今回 鎖骨下静脈の アプローチについて まず 穿刺部は 鎖骨中心 二横指下 この部位を イソジン ハイポで 消毒滅菌 キシロカイン10ccで 局所麻酔 ディスポに 生理食塩水20ccそして カテラン針に交換し 胸骨丙(ジャクソンの三角)に 穿刺方向を 定め 水平から 15度の角度内で バックフローしながら 少しずつ カテラン針を 進めていき 静脈血が かえってくれば そこで ストップ 角度と 位置を 確認 次に 本穿刺で アプローチします  (この アプローチで ヒット しなければ 鎖骨中心 一横指下 やや 外側から 同角度内 で アプローチ してみてください) 静脈血が 戻ってくれば ルート確保 できています 次に カテーテルを 慎重に 刺入していきます この時 施術している側へ 頚を かたむけて頂くと、内頚静脈にカテーテルが 進む 確率が 低くなります カテーテルを 留置したら 身体外部の カテーテル コネクターと 皮膚を 二箇所 縫合です ポータブルで 位置確認です 心臓壁に触れそうに なっていたら 不整脈の 誘発に なる事もありますので 少し カテーテルを 身体外部に 戻します 再度 ポータブルで 確認です うまくいっていれば 患者さんに お疲れ様です 無事に 終わりました と 笑顔で 接しましょう (笑顔は 5秒ぐらいです それ以上 笑顔のままだと ある意味 恐がられる 可能性も ありますので) もし 滝のように 汗をかいたなら ハンカチで 汗を拭いてから 患者さんに 接しましょう あとは カルテ記載 終われば 医局にて コーヒーでも 飲みましょう あくまでも 時間が あればですが!

 

緊張性気胸(Tension Pneumothorax)搬送されたら ルート確保 バイタル サーチレーション測定です すみやかに レントゲン CT です 気胸側から 状態にも よりますが (血圧 脈波を モニターで 測定しながらです) 上肢を 挙上した状態で 腋下中線 第5 第6 肋骨に 1cm~1.5cm 切開します 意識が あれば 滅菌 局所麻酔にて 7Frの トロッカーで ドレナージします トロッカーの 内筒を 肋骨に あて 上部に づらして (こうすれば 肋間 動静脈 神経を 損傷せず) 刺入し 外筒を 頭側に 進めます 血気胸の 場合 異所性に アプローチするか ダブルルーメンの トロッカーを 使用すると 便利です 肋骨穿刺部の 出血の有無を 確認 トロッカー留置 確認後 縫合します トロッカーが 抜けないよう 連結縫合 します 陰圧吸引を 確認します もし 血圧が 下がってきたら 輸血の 用意です 出血部位の 確認です バイタル が 安定していれば きっと ドレナージできています ベストを 尽くせば あとは 祈りましょう あくまでも 時間が あればですが!

どのような 時でも ベストを 尽くせば その人は 輝く!!!

 

呼吸器条件設定 (動脈血酸素分圧に基づき)

SIMV   mode      FiO2 0.6   Peep 5㎝H2O     挿管 8.5Fr  カフ7cc〜10ccで 固定

SIMV    mode      35%   Peep7㎝H2O  Osat.90以上  キープ

SIMV  mode   TV  0.5ℓ    rr  17   Peep 9  Fio2 0.6

SIMV   mode   TV 0.54ℓ  rr17      Peep 9  Fio2 0.55

Peep をかけ過ぎると 肺胞破裂  肺胞出血を 発症する 可能性 が あります  相談しましょう

CMVに 変更

1 )レペタン3A(3cc)+ミオブロック6A(12cc)+NS33cc    Tortal  48cc     2cc/h

2 ) レペタン4A+ミオブロック8A+NS28cc     Tortal   48cc     2cc/h

CVP測定    0時   +800cc  以上 ラシックス1A i.v          −800cc以下  ソリタT3 500cc  追加

SIMV   TV 500cc   Peep5  rr 16   Fio2 0.7%

1 )ラクテック250cc  (ドルミカム5A  マスキュラックス8A   ソセゴン1A)

washout   マスキュラックス  ソセゴン   ドルミカム

washout    マスキュラックス  ドルミカム   ソセゴン

 

マスキュラックス5A+ドルミカム5A+レペタン2A+NS34cc   Tortal  50cc    5cc/h

血圧管理

1 )NS85cc+イノバン3A(1A=5cc)  BP80〜100/      の目安

2 )NS85cc+ドブトレックス3A(1A=5cc)   10cc/h       で固定

適時 増減可能

DIC(播種性血管内凝固症候群) Plt に注意

1) KN500cc(フサン10V) 24hr

2) KN500cc(ヘパリン1万E)24hr

3)  ノイアート3V/day×3day

4)  アンスロンビンP3V+NS30cc  i.v  (ATⅢ が

正常の70%以下時)

Atrial  fibriation

頻脈時   リスモダンP 1A 5cc+ NS20cc   slow i.v   (血圧低下 に注意)

NS100cc+ ジギタリス1A  d.i.v

 

ICU室内は 23〜25℃ に 設定されているので 一息 つきたいですよね   そうです  あくまでも   時間があればですが!

 

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