問診の法則 そして、レジデント、フェローの皆様へ

私たち、臨床医の仕事の初動となる、訴えを聴く、疑いを持つ(SUSPECT)はとても重要になる。90%は、これで、解決すると言っても過言ではない。

その咳、止めるだけで、いいのですか?

咳にも、原因は、たくさん存在する。止めていい咳と、止めてはいけない咳、また、タイミング等がある。咳がでる=咳止めの薬ではないということ。湿性の咳は止めるのではなく、楽に痰を切ることを優先する。

乾性の咳は、体力の消耗も激しい、しかも、長時間、咳するのは辛い、慎重に咳止めの薬、或いは、アレルギー性かどうか、疑う疾患を、ルールアウトするのが重要、湿性の咳は

喀痰培養する必要もある。

 

 

呼吸器科的感染症、(細菌性、ウイルス性、真菌性、他)自己免疫性、アレルギー性、ストレス性、石綿、アスベスト、タオル等、繊維性、問診の職歴も大切な情報になりうる。

画像所見は、必要不可欠だ。病理所見に持ち込む場合も多い。

 

全身倦怠感(GENERAL FATIGUE)この訴えは膨大な情報が必要になる。

貧血、血圧低下(心不全)甲状腺、副腎、不眠、食欲低下、精神性、糖尿病、等。以後省略

貧血だけでも、血液疾患、悪性新生物、消化器疾患 免疫疾患、等。

 

血圧低下においては、甲状腺、副腎疾患、循環器疾患、消化器疾患、慢性肝機能障害(ウイルス性、自己免疫性、アルコール性、最近では(NASH)劇症肝炎(ステージ分類)肝機能不全,精神疾患、女性においては、婦人科疾患、等。

 

甲状腺において、甲状腺がん、甲状腺腫、機能亢進症、機能低下症、循環器機能障害。

副腎においては、腫瘍、副腎不全、それに伴う循環器機能障害。 不眠は、環境、ストレス、精神疾患、疼痛(整形外科的疾患)、夜間頻尿(泌尿器科的疾患)皮膚科的疾患等。

 

食欲低下(APPETITE LOSS)において、消化器疾患、内分泌疾患、循環器疾患、呼吸器疾患、それぞれに含まれる疾患。

消化器疾患、胃癌、食道癌、食道、胃、十二指腸、における、潰瘍(ステージ分類)病理診断、直腸、大腸癌、消化管通過障害になりえる疾患、逆流性食道炎(GERD),慢性胃炎(分類)、ウイルス性肝機能障害(B型、C型)、アルコール性肝機能障害、自己免疫性肝機能障害、また、それらによる、合併症。閉塞性黄疸による器室性総胆管系疾患。ちなみに腹痛であっても、消化器疾患とは限らない、循環器疾患の可能性も疑う、例えばAMI,気胸、等、以後省略。

循環器疾患、心不全(ステージ分類)、虚血性心疾患、弁膜症における、循環機能障害、薬剤必用性不整脈、(上室性、心室性)。以後省略

 

呼吸器疾患  閉塞性肺疾患(COPD)省略など、拘束性肺疾患、間質性肺炎、省略、原発性による閉塞性、拘束性換気能障害、(扁平上皮癌、腺癌、大細胞癌、小細胞癌)等の(ステージ分類)。以後省略

呼吸苦があっても、呼吸器科とは限らない、循環器疾患、不整脈、等、以後省略

糖尿病において血糖値コントロールが成されていない状態、(HbA1c)示評。また、原疾患における合併症、腎機能障害、末梢神経障害、網膜症(眼科疾患)を疑う。以後、省略。

これらの疾患、症状、分類は、生理学的診断、血液学的診断、画像診断、病理学的診断で精密検査を行い確定する。

ただし100%の確定診断であっても、必ずしも根治に至らない。

おもしろくない ブログですよね! これが 私の仕事なのです。 あらかじめ申し上げます、軽薄な笑顔は、残念ながら 私には、持ち合わせておりません。

 

中心静脈確保(TPN)において 部位は 内頚静脈 鎖骨下静脈 そけい静脈  穿刺する部位を イソジン ハイポ で 丁寧に滅菌消毒し キシロカイン10ccを 穿刺部に注射し 局所麻酔をしたうえで 今回は 鎖骨下静脈のアプローチについて 鎖骨中心二横指下から 胸骨丙上部(ジャクソンの三角)の方へ 生理食塩水をいれた カテラン針のついた ディスポで 水平から15度までの 角度で バックフローを 確認しながら 針を 進めていきます バックフローで 静脈血が、かえってくれば 確保できています この角度を 記憶し 本穿刺にうつります もしこれで 確保困難であれば 鎖骨中心一横指下外側から 同じ角度内で アプローチします 静脈血が かえってくれば 本穿刺に うつります くれぐれも カテーテル先端が 内頚静脈上方に 進んでいないか チェックします カテーテル 挿入時 挿入方向に 首を傾けて頂いて カテーテルを挿入すると、下方に 進みやすくなるのも ポイントです ルート確保ができたら ポータブルで カテーテルの 位置確認です 心臓壁に あたるようでしたら 不整脈の原因となることもあります 少し カテーテルを 身体外部に 抜いてください ポータブルで 再確認です。確認が 終われば 身体外部の カテーテルの コネクターを 二箇所 縫合します

うまくいけば 患者さんに お疲れ様でした 無事 終わりましたよと 笑顔を 見せましょう(5秒ぐらいでしょうか? それ以上だと 逆に ある意味 不安を 与えかねません) カルテ記載 が終われば  あとは 医局で コーヒーでも 飲みましょう あくまでも 時間が あれば ですが!!!

 

外傷性気胸 (Tension Pnumothorax)

まず 聴診して 呼吸音が 聴こえなければ レントゲン あるいは CT です 気胸であれば バイタル サーチレーション を確認しながら 速やかに 気管挿管の準備 トロッカー ドレナージ を行います 胸部穿刺部 1cm~1.5cm 切開します 必ず 肋骨上でです 7Frの トロッカー ドレーンを 使用する場合 脇下中線 第5 第6 肋骨に トロッカー内筒を刺入し 上に ずらして 外筒を すすめます このように アプローチ すれば 肋間 動脈 静脈 神経 を 傷つけずに すむ 確率が 高いです 勿論 肋骨部の 出血の 有無確認です 刺入部は 縫合です トロッカーも 抜けないよう 連結縫合です

ベストを つくせば あとは 祈りましょう あくまでも 時間が あればですが!!!

 

今年 医師国家試験 に合格された 皆様 おめでとうございます これから 火ぶたの幕は きって 落とされます  勿論 覚悟は よろしいですね!